Στεφανιαία νόσος και σακχαρώδης διαβήτης

Όλες οι μεγάλες επιστημονικές εταιρείες και όλοι οι επιστημονικοί οργανισμοί που εστιάζουν στα θέματα του διαβήτη και των καρδιοπαθειών επισημαίνουν την αναμφισβήτητα ισχυρή και στενή σχέση μεταξύ διαβήτη και στεφανιαίας νόσου και προτρέπουν στην πρόληψη και παρέμβαση για την αποτροπή της εξέλιξης του διαβήτη σε στεφανιαία νόσο.  Στο κείμενο που ακολουθεί αναλύονται πτυχές αυτής της ιδιαίτερης σχέσης και περιγράφονται οι αναγκαίες προληπτικές παρεμβάσεις.

1]  Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα

Η μακροαγγειοπαθητική νόσος, οι καρδιαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη είναι το κύριο αίτιο νοσηρότητας και θνησιμότητας  των ατόμων με διαβήτη.  Η στεφαινιαία νόσος είναι υπεύθυνη για το 60% των θανάτων των διαβητικών ασθενών και είναι η πιο συχνή αιτία νοσηλείας των ατόμων με διαβήτη (νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια).

Αξιόπιστες πληθυσμιακές μελέτες (Framingham Study, Strong Heart Study), δείχνουν σχετικό κίνδυνο θανάτου από στεφανιαία νόσο διπλάσιο για τους διαβητικούς άνδρες και πενταπλάσιο για τις διαβητικές γυναίκες.  Πρόσφατη μετανάλυση 102 μελετών έδειξε ότι ακόμη και μετά προσαρμογή προς όλους τους κλασσικούς αλλά και τους κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες κινδύνου οι διαβητικοί παρουσιάζουν διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης στεφ. νόσου.  Οι διαβητικοί ασθενείς επίσης με έμφραγμα μυοκαρδίου παρουσιάζουν διπλάσιο κίνδυνο θνησιμότητας κατά τη νοσηλεία τους, αλλά και μετά τη νοσηλεία.

Καλά τεκμηριωμένη εξάλλου μελέτη (Framingham Heart Study) έδειξε ότι η παρουσία ΣΔ στην ηλικία των 50 ετών συνοδεύεται με ένα κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου για την υπόλοιπη ζωή της τάξεως του 57 έως 67% (γυναίκες – άνδρες) με αντίστοιχη μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης κατά 8 – 10 έτη. Πρόσφατη επίσης σημαντικού μεγέθους επιδημιολογική μελέτη έδειξε ότι οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου με αυτόν των μη διαβητικών που είναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια. Αξίζει ιδιαίτερης επίσης αναφοράς η συχνή παρουσία στα άτομα με διαβήτη της σιωπηλής ισχαιμίας. Μέχρι και 25% των διαβητικών μπορεί να έχουν στεφανιαία νόσο χωρίς συμπτώματα ή κλινική εικόνα.

Φαίνεται επίσης ότι η συσχέτιση της υπεργλυκαιμίας με την στεφανιαία θνησιμότητα είναι ισχυρότερη στους διαβητικούς τύπου Ι συγκριτικά με τους διαβητικούς τύπου ΙΙ (Αύξηση κατά 1% της HbA1c, αύξησε τον κίνδυνο θνησιμότητας κατά 53% στους διαβητικούς τύπου Ι συγκριτικά με αύξηση 8% στους διαβητικούς τύπου ΙΙ σε φινλανδική μελέτη). Στην ίδια μελέτη πάντως δεν διαπιστώθηκε διαφορά στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα μεταξύ των 2 τύπων διαβήτη, ενδεικτικό του ότι στον ΣΔ τύπου ΙΙ σημαντικό ρόλο για την αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακής νόσου διαδραματίζουν και οι άλλοι κλασικοί παράγοντες κινδύνου (όπως έδειξε και η μελέτη UKPDS).  Πρέπει εξ άλλου να επισημανθεί ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης στεφ. νόσου ακόμα και έως 10 χρόνια πριν την εμφάνιση του ΣΔ, στην φάση του προδιαβήτη (IFG ή IGT).  Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες  (ARIC study, EPIC – Norfolk study) έχουν τεκμηριώσει αυξημένο κίνδυνο στεφ. νόσου ακόμα και σε φυσιολογικά επίπεδα HbA1C (στην ARIC επίπεδα A1C μεταξύ 5,5 και 6% συνδέθηκαν με αύξηση του κινδύνου για στεφ. νόσο κατα 25%).  Η αυξημένη παρουσία κατά την φάση του πρόδιαβητη ινσουλινοαντίστασης και μεταβολικού συνδρόμου πιθανολογείται ότι είναι η κύρια αιτία αυξημένου κινδύνου εμφάνισης Σ. Ν.

2]  Γιατί και πως η υπεργλυκαιμία οδηγεί στη καρδιαγγειακή νόσο

Φαίνεται ότι η υπεργλυκαιμία αυτόνομα, per se,  διαμέσου διαφόρων παθοφυσιολογικών μηχανισμών ευνοεί και ενισχύει την αθηρωματική διαδικασία. Αναφέρονται ιδιαίτεροι βιοχημικοί και μοριακοί μηχανισμοί που εξηγούν την επίδραση της υπεργλυκαιμίας στο αγγειακό τοίχωμα (κύκλος πολυολών, γλυκοζυλίωση πρωτεινών,  πρωτεινική κινάση C, οδός εξοζαμίνης, οξειδωτικό stress), ενώ ο διαβήτης σχετίζεται με υπερπηκτικότητα, αυξημένη φλεγμονή, με ιδιαίτερα επηρεασμένη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία λόγω και της παρουσίας της ινσουλινοαντίστασης επί ΣΔ και ασταθείς ευενδοτες αθηρωματικές πλάκες.

Η αυξημένη παραγωγή ελευθέρων ριζών Ο₂ (ROS), το αυξημένο δηλαδή οξειδωτικό stress φαίνεται ότι είναι η κοινή μοριακή κατάληξη της επίδρασης όλων των παραγόντων κινδύνου και της υπεργλυκαιμίας καθώς και ο βασικός ενοποιητικός διαμεσολαβητικός παράγων ευόδωσης της αθηρωματικής διαδικασίας.

Επιπρόσθετα πρέπει να επισημανθούν και οι διαταραχές που παρατηρούνται επί διαβήτου στο μυοκαρδιακό μεταβολισμό και τη μυοκαρδιακή λειτουργία.  Λόγω της περιφερικής ινσουλινοαντίστασης αυξάνεται η μεταφορά και η χρησιμοποίηση από το μυοκάρδιο των ελεύθερων λιπαρών οξέων (FFA). Τα FFA αναστέλλουν την ενδοκυττάρια σηματοδότηση του ινσουλινικού σήματος στα μυοκαρδιακά κύτταρα, μειώνουν την λειτουργικότητα των μεταφορέων γλυκόζης (GLUT) και την οξείδωση της γλυκόζης.  Η αυξημένη μυοκαρδιακή χρησιμοποίηση των FFA  μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των ROS, σε επηρεασμένη λειτουργικότητα της αρ. κοιλίας, σε λιποτοξικότητα.  Η επιβλαβής δράση των διαταραχών αυτών ενισχύεται και από την λόγω  της υπεργλυκαιμίας, ενδομυοκαρδιακή μικροαγγειαπάθεια όπως επίσης και από την μυοκαρδιακή ίνωση λόγω της μη ενζυματικής γλυκοζυλίωσης των μυοκαρδιακών πρωτεινών.  Τελικό αποτέλεσμα η ανάπτυξη της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας που οδηγεί στο συνολικά πάσχον μυοκάρδιο